tirsdag 3. mars 2009

Psykoterapi; akseptert behandlingsform, eller "berre prat"?

I siste nummer av Tidsskrift for norsk psykologforening (Februar 09, vol. 46, s. 168) skriv Hanne Weie Oddli og Peder Kjøs om psykoterapi. Dei har kalt artikkelen "7 løgner om psykoterapi". (Dessverre kan eg ikkje lenke til den, for den er ikkje frigitt enda).

Dei prøver å analysere kvifor psykologar ikkje har fått den innflytelsen i psykisk helsevern som dei burde, og peikar mellom anna på at vi ikkje eig språket som blir brukt for å beskrive vår eigen verksemd. Det er den medisinske (og økonomiske) retorikken som rår grunnen, og den høver ikkje så godt på psykoterapi, meiner dei. Dersom du vil lese noko ein annan psykolog har skreve om dette temaet, så kikk på
Jan Smedslund sin artikkel om det problematiske med bruk av evidensbaserte metodar i psykologisk praksis.

Hanne Weie Oddli og Peder Kjøs har vist stort mot ved å skrive denne artikkelen. Dei har turt å beskrive fenomen og opplevingar eg trur svært mange psykologar i psykisk helsevern for vaksne kjenner igjen, men som det ikkje er heilt stuereint å seie høgt! Det gir ikkje status i det medisinske miljøet å vedkjenne seg dette. Det gir heller ikkje status å erkjenne at du ikkje nyttar reine "forskingsfunderte" behandingsmetodar, men modifiserer dei, og tilpassar dei den individuelle virkeligheta du møter ved kvar samtale du har.

I same nummer av Tidsskriftet (s. 196) svarer Leif Edward Ottesen Kennair på denne artikkelen. Han kallar innlegget sitt "7 grunnleggende, profesjonshemmende misforståelser". I innleiinga seier han at "Dessverre er det nettopp det de står for i innlegget sitt som hindrer psykologene i å bli mer innflytelsesrike".

Leif er ein kjenning av meg frå den tida han jobba ved det lokale DPS-et her i Nordfjord, og vi har hatt faglege diskusjonar før. Han er ein klarttenkande og svært kunnskapsrik kar, som det slett ikkje er lett å ta nokon disputt med. Likevel tek eg nå mot til meg og prøver å forklare kvifor eg er både enig OG uenig med han.

Kort sagt meiner Leif at:

  • Psykologar må halde seg til metodar som verkar, altså vitskapeleg dokumentert behandling.
  • Dei fleste arbeider ikkje systematisk og målretta som terapeutar
  • Terapi kan kvalitetssikrast gjennom bruk av standardiserte manualar
  • Opplæring i nye behandlingsteknikkar er viktigare enn "klinisk erfaring"

Han tek utgangspunkt i angst- og tvangslidingar, og hevdar at desse pasientgruppene i dag oftast ikkje får effektiv diagnostisering og behandling, men meiner at dette også gjeld for andre typer psykiske lidingar. Før vi psykologar lærer oss å behandle dei ulike lidingane med dokumentert effektive metodar bør vi ikkje FÅ meir innflytelse i Psykisk helsevern seier han.

Går det an å vere uenig i dette da? Nei, tru meg eller ei, Leif: eg er langt på veg enig med deg! Du er ein god retorikar, og så lenge vi godtek premissa du fører argumentasjonen din på, så er det fullstendig sant og logisk det du seier. Og det ER sant at vi bør bruke effektive teknikkar, at vi bør oppdatere oss på den nyaste forskingskunnskapen og forståinga. Vi ER ofte for dårlege på dette.

Nå kjem det berømte "men"-et. Du lagar eit for enkelt bilete av verda. Du hoppar over mange aspekt av virkeligheta. Det er noko som blir for enkelt her!

Eg jobbar i BUP, og med klientar som ikkje har ansvar for seg sjølv og si eiga helse. I mi verd er det slik at dersom eg får inn ein klient med noko så enkelt som tvang eller angst, så er eg veldig letta og glad. Det er jo avgrensbart, det er jo "rein psykiatri", det er jo relativt lett å behandle med kognitiv terapi! Dessverre er det ikkje ofte vi får inn slike lette, greie saker. Nei, multiproblemsakene dominerer; det er for eksempel åtferdsvanskar kombinert med ADHD, kombinert med rusbruk hos far og eit kommunalt hjelpeapparat som om lag ikkje eksisterer. Det er den hybelbuande eleven på vidaregåande som ikkje for nokon pris vil at du skal snakke med mor og far, men som er djupt deprimert og som rusar seg kraftig. Det er den personlegdomsforstyrra ungdommen med alvorleg sjølvskading, og som ikkje har omsorgsbase som fungerer og der barnevernet seier at "dette er psykiatri!", det er treåringen med mykje uforståeleg uro i barnehagen, der den purunge mora sjølv er fosterbarn, og er utan nettverk.

Kvar er dei dokumentert effektive og manualiserte metodene for desse sakene? Eg har til gode å finne dei, og eg har til gode å lære noko som helst av verdi om korleis behandle slike klientar. Takk og pris for at eg etter kvart har opparbeidd meg litt erfaring. Utan den veit eg ikkje korleis eg skulle ha greidd jobben min.

I vaksenverda finst det og andre slags pasientar enn dei med angst, depresjon og tvang: det er dei multitraumatiserte, dei tilknytningsskadde eller dei med så store identitetsvanskar at dei er om lag hudlause i møte med andre menneske. Vi har også dei kriseramma, såra, mishandla og misbrukte - og dei som opplever sterke eksistensielle kriser. Alle desse finn du faktisk i psykiatrien, og dei må møtast som individ, ikkje med ei ferdig oppskrift. Jo, kanskje med ei oppskrift, men den må i tilfelle brukast med fagleg skjønn, med finfølelse og med klokskap, i møte mellom eit levande menneske og ein terapeut som kan nytte både formalisert kunnskap OG erfaring.

Du snakkar ein del på vegne av "de som lider" i innlegget ditt. All terapeutisk erfaring, og all livserfaring, har lært meg kor viktig det er å åpne seg for nye innsikter, nye sanningar og skjulte nyansar. Å insistere på at verda er svart og kvit er antiterapeutisk, og absolutt ikkje til hjelp for "de som lider".





6 kommentarer:

Sigrun sa...

Jeg har lurt veldig på hvor det blir av brukermedvirkningen i evidensbasert terapi, jeg. Dvs. jeg kan ikke forstå annet enn at det lett blir overkjøring av klientens egne ønsker. "Forskning på gruppenivå sier hva som er best for deg", liksom. De to artiklene i tidsskriftet burde faktsik vært supplert med en tredje, om brukerperspektivet.

Anonym sa...

Hei! Jeg går i tredje klasse på vgs og er usikker på hva jeg skal studere. Psykologi har alltid interessert meg og jeg vurderer derfor å bli psykolog, evt. psykiater. Jeg lurer veldig på hva gjennomsnittslønna til en psykolog er?
Som psykiater er man jo utdannet lege så jeg regner med at lønna er noe høyere enn for psykologer. Hvilke andre forskjeller mellom psykiatri og psykologi er det, bortsett ifra at psykiatere kan skrive ut resepter? Er det slik at psykiatere også bedriver samtaleterapi eller konsentrerer de seg mest om medisiner og genetisk betingede, kjemiske ubalanser i hjernen?
Jeg har også fått inntrykk av at psykiatere har høyere status enn psykologer, stemmer dette?
Håper du kan svare meg da jeg er veldig usikker på om jeg skal velge medisin eller psykologi.

Jente, 19

Herdis sa...

Der seier du noko viktig, Sigrun. Den beste måten å få fram brukarperspektivet på er truleg å spørje brukarane. Vi terapeutar meiner sjølv at vi er opptekne av dette, men det er faktisk brukaren som VEIT, og kan seie noko om det.

Herdis sa...

Hei Anonym! Det er alltid moro når unge folk vil studere psykologi, så eg støttar absolutt det. Skilnadenen på ein psykolog og ein psykiater treng ikkje å verke stor i praksis, men utdannninga er nok ganske ulik. Som du seier har psykiateren ei medisinsk utdanning i botnen, og har så valgt å spesialisere seg i psykiatri. Psykiatri er "læra om psykiske sjukdommar", og handlar om korleis gjere folk friske. Psykologen lærer i utdanninga si mest om "normale psykologiske prosessar og fenomen", og i tillegg litt om sjukdom, og det å behandle. I spesialiseringa si kan psykologen lære meir om dette, eller ho kan velge å bli spesialist i arbeidspsykologi,samfunnspsykologi, nevropsykologi eller noko anna. Psykiateren lærer lite om psykologi i si utdanning, så om du først og fremst interesserer deg for det, bør du velge psykologien. Mange psykiaterar er også opptekne av psykologi, og jobbar med psykoterapi mellom anna. Det med statusen har du nok delvis rett i, det handlar nok om legen sin generelt sterke posisjon i samfunnet vårt, og at det har vore ei yrkesgruppe det har vore stor mangel på. Når det gjeld lønn, så heng det mykje saman med kvar i landet ein jobbar, og om ein er spesialist. Lønnene er høgare i utkantane enn i dei store byane. Legane tener nok klart meir, og jobbar truleg meir.

Eg synest du skal velge ut frå kva interesser du har. Lønna og statusen er ikkje nok til å kompensere dersom det viser seg at du mistrivst med faget du har valgt. Det er ikkje lett å finne ut kva som er rett alltid, men om du velger "feil" går deg an å angre seg. Lykke til!

Sigrun sa...

Herdis: Jeg ville spørre deg om du kunne sende meg en mail; jeg fant ikke noen e-postadresse her. For det er en liten ting jeg gjerne ville si. Det har med blogging å gjøre (jeg har et teknisk problem vedr. bloggen din...). Min e-post adresse er i bloggen min, ved bildet, linken "Kontakt meg". .

Leif Edward Ottesen Kennair sa...

Kjære Herdis,

Takk for sist!

Så ikke dette før i dag... så jeg fikk ikke kommentert tidligere.

Ja, det er et enkelt bilde av verden jeg tegner. Kompleksitet er ofte noe som kan drukne oss. Noen problemer er for store til at de kan løses i all sin enormitet - skal man spise en elefant må man ta bit for bit. Min erfaring er jo at mange kollegaer hadde tjent på å forenkle litt mer, og tatt fatt i noen enkelt lidelser fremfor feks løse hele pasientens problemer med samme terapi...

Uansett så var det de spesifikke påstandene til Oddli og Kjøs jeg argumenterte mot. Det gjør jeg best ved å ta utgangspunkt i det jeg kan.

Multiproblemsaker finnes også i vår forskning. Også her vil behandling av en bit være relevant. Jeg har ingen problemer med å se at de sakene du beskriver er økologisk relevante - men det som bekymrer meg er at man ikke tenker at rusen (flere modeller), personlighetslidelsen med selvskading (Linehan), depresjonen (Beck, Wells, Crits-Cristoph eller Klerman, Weismann & Markowitz), atferdsproblemer (flere modeller), skal behandles med de evidensbaserte metodene hver for seg. Det finnes etter hvert en rekke modeller. Selvsagt kan man finne disse - bare spør, de av oss som arbeider med slikt svarer gjerne!

Forskeren i meg får jo også behov for å vite hva erfaringen sier er løsningen - og etter hvert som erfaring hjelper en å løse disse sakene, har man jo et etisk ansvar å publisere kasusstudier som dokumenterer prosessen.

Jeg blir litt urolig over at kollegaer tror det er en motsetning mellom "oppskrifter" (dvs systematisert psykologisk kunnskap) og mellommenneskelige ferdigheter. Dette er to sider av samme effektive terapi.

Men jeg er optimistisk når vi er enig om så mye - jeg mener det er et godt grunnlag for å bedre situasjonen generelt for de som lider av psykiske lidelser. Det er jo ikke så lenge siden at det var svært vanskelig å få effektiv behandling for selv de mest avgrensede og enkle tvangs, angst og depresjonslidelsene...

Hils alle kjente!

Cheers,
Leif Edward

PS: Det heter ikke "psykiatrien" - det heter "psykisk helsevern" : )